Celoštátna slovenská samospráva v Maďarsku

TLAČIVO
pre žiadosť o finančnú podporu

Údaje uchádzača o podporu

Meno / názov: ............................................................................................................................
Presná adresa: ............................................................................................................................
Telefón: .........................................................
Počet zaregistrovaných voličov: ...................
Daňové číslo: …............................................
Registračné číslo: ….....................................
Meno štatutárneho zástupcu: ….................................................................................................

Program

Názov programu: .......................................................................................................................
Plánovaný termín programu: .....................................................................................................
Miesto programu: ......................................................................................................................
Krátky rozpis programu: ...........................................................................................................
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Žiadateľ sa uchádzal / neuchádzal o finančnú podporu z niektorej nadácie / inštitúcie.
Ak áno, treba uviesť jej názov: ..................................................................................................
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Podporu dostal: ...................................................... Ft
Podrobný rozpočet podujatia, akcie (vo forintoch):
Vlastná čiastka: ...................................................... Ft
Žiadaná suma: ........................................................ Ft
Suma sa plánuje použiť na: .......................................................................................................
Poukázanie udelenej sumy:
Číslo bankového účtu: ...............................................................................................................
Názov a adresa banky: ..............................................................................................................

Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu

Dolupodpísaný(-á) …................................................................ (meno štatutárneho zástupcu) 
čestne vyhlasujem a svojím podpisom potvrdzujem, že
- žiadateľ má vysporiadané finančné vzťahy,
- u žiadateľa v zmysle zákona č. CLXXXI. z roku 2007 nepretrváva nezlučiteľnosť
- súhlasím so spracovaním a použitím údajov uvedených v súbehu.
Podpis štatutárneho zástupcu: ................................

Prosíme pripojiť odporúčanie miestnej slovenskej samosprávy.
Bez odporúčania je žiadosť neplatná.

Dátum: ..............................

Podpis žiadateľa: ...................................................